Por Jorge Nicolás Lafferriere – www.centrodebioetica.org
El 10 de marzo de 2023 se publicó en el European Journal of Pain una carta del Dr. Carlo Bellieni que realiza importantes precisiones sobre el tema del dolor fetal, con ocasión de la revisión realizada en diciembre de 2022 por el Royal College of Obstetricians and Gynecologists de un documento titulado “RCOG Fetal Awareness Evidence Review” (Revisión de evidencia sobre la consciencia/sensibilización fetal).
En su nota Bellieni destaca que la nueva versión del documento ha eliminado la referencia a una supuesta analgesia fetal inducida por sustancias neuroinhibidoras en sangre fetal. Bellieni explica que él ya había señalado en 2021 que estas sustancias no están presentes en niveles capaces de generar analgesia al feto y que incluso se encuentran en más altas dosis en la madre embarazada que en el feto. Y además explica que a lo sumo estas sustancias tiene un efecto sedativo y ello es distinto a la analgesia.
Además, Bellieni también considera positivo que la nueva versión del documento haya admitido que, en los casos de cirugías fetales con finalidad terapéutica es recomendable la analgesia fetal. Ello no era recomendado en la versión anterior del informe. Para Bellieni esta recomendación es importante porque en caso de sufrir dolores, el feto se puede mover y afectar el curso de la operación o puede sufrir aumento de la presión sanguínea que le cause daños cerebrales. Además, Bellieni remite a un trabajo suyo de 2019 sobre los medicamentos indicados en estos casos.
Sin embargo, Bellieni critica que el documento insista en indicar la semana 28 desde la concepción como el umbral que permite distinguir cuándo el feto puede sufrir dolor. Bellieni se detiene a analizar los tres fundamentos dados por los autores del documento y demuestra que no se ofrecen evidencias sólidas para tal afirmación y por tanto no se puede descartar que exista sensibilidad al dolor antes de la semana 28.
En primer lugar, el informe se basa en un estudio referido a la respuesta fetal a ruidos, pero Bellieni explica que ese trabajo tenía como objetivo determinar en qué momento comienzan las respuestas al sonido y no al dolor. El mismo estudio reconoce que las respuestas al sonido se incrementan a las 29 semanas, pero no están ausentes antes de esa edad. Incluso en el mismo documento del RCOG se reconoce que los autores señalan que hay otros reportes que muestran que puede haber datos anteriores a esa fecha.
En segundo lugar, el documento de RCOG sostiene que el fundamento de este límite de 28 semanas estaría dado por la aparición del conectoma humano a las 28 semanas detectado por resonancia magnética. Sin embargo, Bellieni explica que el estudio en el que se basa el RCOG fue hecho en una cohorte de bebés mayores a 29 semanas, y por tanto es difícil saber qué ocurre con fetos más jóvenes.
En tercer lugar, el informe de RCOG se basa en un estudio sobre los movimientos fetales que no muestra diferencia entre las respuestas a estímulos dolorosos y no dolorosos a las 28 semanas. En realidad, el estudio señala que las respuestas diferentes aparecen hacia la semana 33. Pero Bellieni precisa que los recién nacidos tienen un umbral de dolor más bajo que niños de mayor edad de modo que el estímulo usado para medir no es idóneo. Además, Bellieni explica que los movimientos faciales por sí mismos no son un indicador suficiente en relación al dolor y por eso se requiere un análisis multifactorial con una escala validada.
Bellieni agrega que si se afirma que la sensibilidad al dolor aparece a las 28 semanas, ello supondría que no deberían darse analgésicos a los bebés nacidos antes de ese momento y ello choca contra la evidencia y las prácticas actuales, que disponen que todos los niños prematuros en unidades de terapia intensiva neonatal reciban medidas para prevenir y tratar el dolor, incluso los que cuentan con 24 o 26 semanas.
Carlo Bellieni integra el Departamento de Pediatría de la Universidad de Siena, Italia, y el Comité de Bioética de la Región Toscana. El tema del dolor fetal fue el centro de una conversación organizada por la Cátedra Internacional de Bioética de la Fundación Lejeune en España el 23 de marzo de 2023 y que contó con la presencia del Dr. Bellieni, el Dr. Felipe Garrido (Universidad de Navarra) y la moderación de la prof. Elena Postigo.
Referencias : Bellieni, C. (2023), Declaración del RCOG sobre el dolor fetal: Aún queda mucho por hacer. Eur J Dolor. https://doi.org/10.1002/ejp. 2109
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Bellieni, CV (2021). Analgesia para el dolor fetal durante la cirugía prenatal: 10 años de progreso. Investigación pediátrica, 89(7), 1612–1618.
Bellieni, CV (2019). Nuevos conocimientos sobre el dolor fetal. Seminarios en Medicina Fetal y Neonatal, 24(4), 101001.
Real Colegio de Obstetricia y Ginecología. (2022). Conciencia fetal: revisión actualizada de la investigación y recomendaciones para la práctica. Disponible en : https://www.rcog.org.uk/media/gdtnncdk/rcog-fetal-awareness-evidence-review-dec-2022.pdf
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